《關于做好城鎮職工高血壓糖尿病門診用藥保障的通知》的政策解讀
大中小???一、背景依據
????國家醫保局、財政部《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）提出把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷，重慶市醫保局參照當前城鄉居民醫保“兩病”門診用藥保障制度，制定了《關于做好城鎮職工高血壓糖尿病門診用藥保障的通知》（渝醫保發〔2021〕32號）。
????為使廣大參保群眾充分了解我市職工醫保高血壓、糖尿病（以下稱“兩病”）門診用藥保障政策，現就主要內容解讀如下：
????二、“兩病”門診用藥保障和門診特病的“兩病”有什么區別
????“兩病”門診用藥保障主要是針對病情相對較輕，沒有其他并發癥的患者，年度報銷限額相對較低但準入標準相對較低、不需要單獨進行體檢、不需要專門辦理申請手續。
????門診特病的“兩病”主要針對病情相對嚴重及有其他并發癥的患者，年度報銷限額更高但準入標準相對較高、需要到指定醫院進行體檢、需要辦理申請手續。
????三、哪些人可以獲得“兩病”門診用藥保障？
????符合中國高血壓、糖尿病防治指南標準，需長期門診用藥的參加城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）的“兩病”患者。
????四、怎樣辦理“兩病”門診用藥保障？
????總的來說分為四類情況。
???第一類是既沒辦理過職工醫保特病資格，也沒在衛生健康部門國家基本公共衛生服務項目實行規范化管理的“兩病”人員。這類人員只需到我市任意一家醫保定點醫療機構，由醫療機構的執業醫師按照臨床診斷標準診斷為“兩病”后，即可由醫療機構為其辦理“兩病”門診用藥保障資格，不需要再到醫保經辦機構辦理其他手續。
????第二類是原先就辦理過職工醫保特病資格的“兩病”參保患者，這類患者可自愿申請“兩病”門診用藥保障待遇，直接在定點醫療機構或在醫保經辦機構辦理轉換手續。
????第三類是沒有辦理過職工醫保特病資格，但是已經在衛生健康部門國家基本公共衛生服務項目實行規范化管理的“兩病”人員，這類人員可在對其進行規范化管理的醫療機構申請成為我市“兩病”門診用藥保障對象，不需要重新檢查。
???第四類是我市城鄉居民醫保的“兩病”門診用藥保障對象新參加職工醫保，可直接轉換為我市職工醫保的“兩病”門診用藥保障對象，不需要重新檢查。
????五、診斷“兩病”的醫療機構有哪些？
????我市一、二、三級醫保定點醫療機構均是診斷“兩病”的醫療機構，“兩病”患者均可由我市任意一家一、二、三級醫保定點醫療機構內的執業醫師診斷，而不像特病診斷，需要到指定的醫療機構進行。
六、獲得“兩病”門診用藥保障資格的患者就醫是否需要單獨的就醫憑證？
????原則上“兩病”患者就醫時不需要單獨的就醫憑證，直接憑社會保障卡或電子醫保憑證就醫。但對確有需要辦理“兩病”就醫憑證的患者（如不會使用電子醫保憑證的年齡較大的“兩病”患者），也可由診斷機構為其辦理“兩病”就醫憑證，就醫時也可憑“兩病”就醫憑證獲得保障。
????七、醫保對“兩病”門診用藥保障報銷哪些項目？
????“兩病”患者門診治療范圍為藥品目錄中降血壓、降血脂、降血糖藥物及我市門診特殊疾病規定的“兩病”檢驗檢查項目。包括：利尿劑（XC03）、α受體阻滯劑和β受體阻滯劑（XC07）、鈣通道阻滯劑（XC08）、血管緊張素轉換酶抑制劑及其復方制劑（XC09A、XC09B）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及其復方制劑（XC09C、XC09D）、調節血脂藥（XC10）、糖尿病用藥（XA10）及降血壓、降血脂、降血糖的中藥。
????八、“兩病”門診用藥保障具體怎么實施？
????“兩病”患者門診用藥通過按項目付費和按人頭付費兩種方式予以保障。
????按項目付費的方式，就是“兩病”患者在我市所有醫保定點醫療機構或能穩定供應集中帶量采購藥品且已聯通醫保“兩病”管理平臺的定點零售藥店發生的符合保障范圍規定的藥品和檢驗檢查費用，按規定的報銷比例、限額報銷后，剩余費用由本人承擔。
????按人頭付費的方式，主要是居住地或工作地相對固定的“兩病”參保患者使用。這種方式下“兩病”參保患者自愿選擇居住地或工作地附近一個鄉鎮衛生院或一個社區衛生服務中心作為本人“兩病”門診定點治療機構。定點治療機構負責患者的門診治療服務（包括復診、檢查、供藥），并按規定滿足患者門診治療服務需求。費用由醫保經辦機構與定點治療機構按人頭標準結算。
????九、按項目付費的具體報銷比例、報銷限額是多少？
???（一）報銷比例：（1）在二級及以下醫療機構：集中帶量采購藥品報銷比例為100%；非集中帶量采購藥品、檢查檢驗項目費用報銷比例為80%。（2）在三級醫療機構就醫的，報銷比例為80%。
???（二）起付線：在二級及以下醫療機構不設起付線，三級醫療機構起付線為880元/人·年（三級中醫院為440元）。
???（三）報銷限額：（1）隨用人單位參加職工醫保人員及以個人身份參加職工醫保二檔人員：患有高血壓或患有糖尿病的年報銷限額為1400元/人·年，同時患有高血壓和糖尿病的報銷限額為2800元/人·年；（2）以個人身份參加職工醫保一檔人員：患有高血壓或患有糖尿病的年報銷限額為1000元/人·年，同時患有高血壓和糖尿病的報銷限額為2000元/人·年。
????十、按項目付費和按人頭付費能隨意變更嗎？
????“兩病”患者不管是選擇了按項目付費還是按人頭付費，都不能隨意變更，原則上一年只能變更一次，變更后次年生效，這主要是由于按項目付費是按年度計算報銷限額。
????選擇按人頭付費的患者，其按人頭付費定點治療機構原則上一個自然年度內不做變更，確因居住地或工作地變化等客觀原因需要調整的，也可變更其按人頭付費定點機構，辦理變更后次月生效。
????十一、按項目付費的“兩病”患者怎樣才能在藥店買藥報銷？
????“兩病”患者可憑醫保定點互聯網醫院開具的電子處方，到能穩定供應集中帶量采購藥品且已聯通電子處方流轉平臺的定點藥店購藥，按規定報銷相關費用。
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渝公網安備50011502001103號