個人騙取醫保基金典型案例

(來源：國家醫保局）

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醫保基金是守護群眾健康的“救命錢”，其安全運行直接關系廣大參保群眾切身利益。當前，部分參保人利用門診特殊疾病待遇、虛構用藥需求、跨機構超量購藥等手段，甚至勾結“藥販子”、醫護人員形成團伙，將醫保藥品變為牟利工具，嚴重侵蝕基金安全、破壞醫保秩序。為以案釋法、以案警示，引導參保人自覺守法，督促醫療機構規范診療服務，推動形成全社會共同守護醫保基金安全的良好氛圍，國家醫保局發布第三期5起個人騙取醫保基金典型案例。

案例一?云南省麗江市參保人羅某違規超量購藥并倒賣騙取醫保基金案

云南省麗江市醫保部門根據相關線索開展專項核查時，發現麗江市寧蒗縣參保人羅某存在超量購藥的異常行為，遂開展深入調查。經查，2021年3月至2023年8月期間，羅某利用自身享受器官移植特殊病種醫保待遇，超合理治療需求開具藥品并倒賣牟利，累計造成醫保基金損失219.9萬元。

在核查固定相關證據后，寧蒗縣醫保局將案件線索移送公安機關立案偵查。2025年3月，人民法院依法作出判決：羅某犯詐騙罪，判處有期徒刑3年，并處罰金人民幣10000元；同時責令其全額退賠醫保基金。

案例二?重慶市渝中區宋某甲和宋某乙違規超量購藥并倒賣騙取醫保基金案

重慶市醫保局接到群眾舉報，反映渝中區參保人宋某甲長期在多家機構超量購藥，涉嫌倒賣醫保藥品騙取醫保基金。渝中區醫保局立即聯合區公安局開展深入調查。經查，2023年1月以來，宋某甲利用本人及兄長宋某乙的門診特殊疾病醫保待遇，在全市30余家醫療機構超量購買門診特殊疾病藥品并轉賣“藥販子”牟利，共造成醫保基金損失62.73萬元。循此線索，公安機關于2025年3月成功抓獲“藥販子”潘某某，查獲涉案藥品500余種，貨值約80萬元。

目前，犯罪嫌疑人宋某甲、潘某某因涉嫌犯詐騙罪已移送檢察機關審查起訴。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，渝中區醫保局已暫停犯罪嫌疑人醫療費用結算。

案例三??四川省眉山市參保人張某違規超量購藥并倒賣騙取醫保基金案

四川省眉山市醫保部門通過大數據篩查發現，參保人張某存在明顯超量購藥異常行為。當地醫保部門隨即聯合公安機關開展調查。經查，張某分別在成都市、眉山市等地的多家醫療機構購藥數百次，購藥數量遠超同期實際用藥上限。循此線索，眉山市公安機關聯合醫保部門運用藥品追溯碼追蹤藥品流通軌跡，成功打掉一個長期盤踞在成都市、眉山市等地專門收售門診特殊疾病藥品的特大犯罪團伙，抓獲犯罪嫌疑人18人，現場扣押違法資金60余萬元、醫保藥品5萬余盒。

目前，案件已由眉山市檢察機關向審判機關提起公訴。眉山市醫保部門已對違規超量開藥的人員和機構作出行政處罰，挽回醫保基金26.97萬元，并對8名違規超量開藥的醫生予以記分處理，對負主要責任的醫生暫停醫保支付資格2個月，并將相關線索移交紀檢監察機關。

案例四?浙江省樂清市參保人許某某違規超量購藥并倒賣騙取醫保基金案

浙江省樂清市醫保部門根據大數據篩查發現，參保人許某某存在頻繁跨醫院掛號并超量開具他克莫司膠囊等高價藥品的異常行為，隨即會同公安機關開展聯合查辦。經查，許某某利用享受特殊疾病醫保待遇便利，2016年以來通過虛構用藥需求在多家醫院頻繁開藥，隨后將多開的藥品以較低價格轉賣他人，共造成醫保基金損失17萬余元。

2025年7月，樂清市人民法院以詐騙罪判處許某某有期徒刑3年，緩刑3年6個月，并處罰金人民幣1.5萬元，責令許某某退賠贓款17萬余元，所有違法所得均予以沒收。

案例五?江西省贛州市劉某某等4名參保人違規超量購藥并倒賣騙取醫保基金案

近期，江西省贛州市醫保部門通過大數據篩查發現，參保人劉某某存在頻繁超量購買雙通道藥品“泊沙康唑腸溶片”的異常行為。當地醫保部門立即組織力量開展現場檢查。經查，劉某某以“長期外出需要帶藥”為由，多次通過微信聯系贛州市某醫院醫生杜某超量開具藥品處方，并由醫藥公司業務員憑處方到藥店購藥后，通過快遞郵寄給劉某某。劉某某則將購得的超量藥品分4次轉賣，造成醫保基金損失超2萬元，非法獲利7000余元。延伸檢查發現，該院醫生杜某、鐘某共為包括劉某某在內的4名參保人超量開具“泊沙康唑腸溶片”60余盒，涉及藥品金額13.6萬余元。

目前，贛州市醫保部門已責令劉某某等4名參保人退回違規使用醫保基金12.9萬元，當地公安機關已對上述4名參保人采取刑事強制措施。杜某、鐘某2名醫生涉嫌超量開藥線索已移送紀檢監察機關。案件還在進一步辦理中，醫保部門還將對2名醫生進行醫保支付資格記分管理。

本期5起個人騙保案例集中暴露違規超量購藥倒賣、利用特殊病種騙保等問題，部分案件涉及醫護違規、“藥販子”參與，造成基金重大損失。醫保部門聯合司法機關對相關違法違規人員進行了嚴肅處理，對騙保人員依法刑事處罰、追贓挽損，對違規醫護記分、暫停支付資格，彰顯對騙保“零容忍”態度。

守護醫保基金安全，需要各方協同發力。參保人應珍惜醫保待遇，杜絕騙保念頭；醫療機構要嚴格規范診療和處方行為，守住基金安全底線；醫保部門將持續強化監管手段，暢通舉報渠道，織密基金監管“防護網”。唯有全社會共同參與、共同監督，才能確保醫保基金用在刀刃上，切實保障全體參保人的醫保權益。

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